Insuffisance Rénale Chronique

Qu’est ce qu’une IRC

Les reins sont considérés comme des filtres. Ils éliminent les impuretés que nous accumulons dans notre corps. Parfois, leur fonction est altérée engendrant une accumulation de « déchets » nocifs pour l’organisme notamment le potassium et l’urée dans le sang.
Il est dans ce cas indispensable et même vital de recourir à une épuration extra rénale (hémodialyse).
La clairance de la créatinine est actuellement le meilleur marqueur pour estimer la fonction rénale (la capacité de filtration des reins et l'excrétion de la créatinine).
Elle est normalement > 100ml /min représentant approximativement 100 % de la fonction rénale. On peut donc considérer qu'un patient qui a 15 ml/min de clairance n'a plus que 15 % de sa fonction rénale et nécessitera une hémodialyse assez rapidement.

En France, il y a environ 2 millions de personnes en insuffisance rénale chronique avant le stade terminal. Cela s’explique par le vieillissement de la population dans les pays développés et l’accroissement des pathologies vasculaires, qui se répercutent sur le rein.
L’insuffisance rénale chronique terminale concerne plus de 50 000 personnes en France, soit près de 1‰, dont 60% sont en dialyse et 40% ont bénéficié d’une greffe rénale.
Près d’une fois sur deux, l’insuffisance rénale terminale est secondaire à une hypertension artérielle ou à un diabète, principalement, non insulino-dépendant.

Pourquoi la dialyse

La dialyse ou rein artificiel est une méthode d'épuration du sang. Le dialyseur est en quelque sorte une « machine à filtrer » le sang à l’aide d'un circuit de circulation extra-corporelle (Figure 1). Pour ce faire, il est nécessaire de prélever le sang, de le filtrer et de le restituer au patient tout cela en circuit fermé à l'aide de tubulures.

La ponction directe du réseau artériel n’est pas possible de façon récurente car en aspirant le sang vers la pompe la tension artérielle chuterait brutalement.
Le régime à basse pression du système veineux périphérique ne permet pas de réaliser cette intervention car il s’agit d’un régime à basse pression ne supporterant pas l'aspiration vers la pompe (veine collabée).
Une dialyse efficace requiert un débit sanguin de 300 à 400 ml/min dans le circuit extracorporel, ce qui nécessite un flux d’au moins 400 à 500 ml/min dans l’abord vasculaire de dialyse.

Deux moyens sont actuellement utilisés pour prélever le sang du patient :

• soit par un abord vasculaire veineux central par mise en place d'un cathéter veineux dans une grosse veine près du coeur.
• soit par un abord artérioveineux périphérique (abords natifs= fistule artérioveineuse (FAV) en raccordant une artère à une veine satellite et abords prothétiques ).

Idéalement l’abord vasculaire doit être créé 6 à 12 mois avant le début de l’hémodialyse quand la clearance avoisine les 15 ml/mn.
L’abord se fera préférentiellement sur le membre supérieur non dominant (à gauche pour un patient droitier).

Le site initial de l’abord sera dans un premier temps le plus distal possible (poignet) afin d’avoir un segment veineux long et superficiel facile à ponctionner (distance de 5cm au moins entre les 2 points de ponction).
La FAV native assure la meilleure épuration extra rénale avec moins d’infection et de thrombose que les autres montages chirurgicaux (par ailleurs celui ci permet des douches et bains).

Examens avant abord Hémodialyse

Tout d’abord l’examen clinique est très important, il permet de visualiser le réseau veineux superficiel de l’avant bras ou du bras avec bien sur la palpation du pouls huméral et radial.

L’examen échodoppler des Membres supérieurs permet de savoir s’il existe des lésions artérielles ou veineuses significatives et si elles sont accessibles à un traitement préalable.
La phlébographie (opacification du réseau veineux superficiel par produit de contraste) peut être un examen complémentaire appréciable quand la clinique et l’échodoppler sont douteux.
Enfin, l’artériographie peut aidée dans certains cas si les lésions artérielles sont importantes.

Différents sites pour abords d’hémodialyse

• La fistule radio-céphalique distale au poignet souvent en premier lieu (artère et veine très proche)
• La fistule radio-céphalique au tiers moyen avant bras,
• La fistule huméro-basilique au pli du coude,
• La fistule huméro-céphalique au pli du coude,
• Les fistules au pli du coude peuvent nécessiter une 2° intervention afin de superficialiser la veine (basilique) et provoquent souvent des phénomènes de vols vasculaires (aspiration du sang artériel par les système veineux) pouvant aboutir à des ischémies sur la main importantes ou des insuffisances cardiaques.

Suivi abord hémodialyse

La clinique et l’examen écho-doppler régulier permettent de prévenir une sténose ou occlusion de la FAV.
En cas de découverte d’une sténose (retrécissement) ou baisse de débit (inférieur à 350ml/mn), il sera proposer une phlébographie au bloc opératoire.
Le traitement Endovasculaire (mettre en place un ballonnet ou +/- stent en regard du retrécissement) est souvent indiqué pour les sténoses sévères des FAV (permet de préserver la FAV plus longtemps).